В современном мире проблема безопасности и управления рисками становится все более актуальной во всех областях деятельности человека. Для минимизации вероятности несчастных случаев и аварий разработаны различные теоретические и практические модели. Одной из самых популярных и широко применяемых является модель швейцарского сыра, которая помогает понять, почему даже при наличии множества систем защиты и барьеров возможен срыв и наступление инцидента. Эта модель не только способствует анализу и предотвращению ошибок, но и формирует подход к комплексному управлению безопасностью в самых разных сферах, от промышленного производства и авиации до здравоохранения и кибербезопасности. Истоки и суть модели Модель швейцарского сыра была формализована британским психологом Джеймсом Т.
Ризоном из Манчестерского университета. В основе модели лежит метафора слоев сыра с случайно расположенными в них отверстиями. Каждая «слайс» сыра — это отдельный барьер или защита в системе, предназначенная для предотвращения несчастных случаев или ошибок. Отверстия символизируют существующие недостатки, уязвимости или временные сбои в этих системах. Ключевой момент состоит в том, что хотя каждая отдельная защита несовершенна и содержит «дыры», сложное взаимодействие нескольких уровней защиты снижает риск наступления аварии.
Происходит же сбой в тот момент, когда «дыры» совпадают, позволяя опасности пройти сквозь все барьеры и привести к аварийному событию. Подобная визуализация не только облегчает понимание причин комплексных системных сбоев, но и подчеркивает важность многоуровневого подхода к управлению рисками. Вместо того чтобы фокусироваться лишь на одном слабом элементе, необходимо видеть и анализировать взаимодействие всех компонентов системы. Активные и латентные ошибки Модель разделяет ошибки на активные и латентные. Активные ошибки — это непосредственные, явные нарушения или сбои, которые можно напрямую связать с конкретным инцидентом.
В авиации, например, это может быть ошибка пилота или сбой оборудования во время полета. Латентные ошибки, напротив, скрыты и зачастую остаются незамеченными в течение длительного времени. Они включают ошибки системного характера, проблемы с организацией, несоответствия в процедурах или неправильное обучение персонала. Латентные ошибки создают благоприятные условия для возникновения активных сбоев, которые непосредственно приводят к авариям. Именно чтó их зачастую сложно обнаружить заранее, и поэтому они являются серьезным вызовом для управления безопасностью в организациях.
Точное выявление и устранение латентных ошибок заслуживают особого внимания для минимизации вероятности совпадения уязвимостей. Области применения модели Модель швейцарского сыра получила широкое распространение в различных областях. В авиации она помогает анализировать причины авиакатастроф и совершенствовать системы управления безопасностью полетов. Применение модели способствует разработке дополнительных уровней контроля, уменьшению человеческого фактора и созданию резервных систем. В здравоохранении модель оказалась особенно полезной для понимания причин медицинских ошибок.
Например, неправильное применение лекарств нередко связано с совокупностью факторов — похожая упаковка лекарств, недостаточная маркировка, человеческая ошибка медика, а также системные проблемы в организации работы аптек и больниц. Подход модели швейцарского сыра позволяет выявлять и устранять не только отдельные «дыры», но и целые участки слабых звеньев в системе безопасности пациента. В промышленности, особенно в сложных производственных циклах, таких как нефтегазовая отрасль и химическое производство, модель помогает структурировать систему управления безопасностью. Использование нескольких уровней контроля снижает вероятность серьезных аварий и утечек, что имеет критическое значение как для безопасности персонала, так и для окружающей среды. В информационной безопасности и компьютерных системах модель служит основой для концепции многоуровневой защиты («Defense in Depth»).
Здесь каждый «слайс сыра» — это отдельный компонент защиты: антивирусы, межсетевые экраны, шифрование, мониторинг и другие меры, обеспечивающие целостность и конфиденциальность данных. Преимущества использования модели Одним из основных достоинств модели швейцарского сыра является ее простота и наглядность, что способствует пониманию сложных взаимосвязей в системах безопасности. Модель подчеркивает, что абсолютная надежность отдельных систем маловероятна, и акцентирует внимание на необходимости комплексного анализа и разработки многослойных барьеров защиты. Также модель эффективно демонстрирует, что ошибки — это не просто проявления человеческой слабости или халатности, а следствие системных недостатков, что позволяет менять подход от поиска виноватых к исправлению организационных и технических дефектов. Такой системный взгляд стимулирует создание культуры безопасности и постоянное улучшение процессов.
Критика и ограничения Несмотря на свою популярность, модель швейцарского сыра подвергается и критике. Некоторые специалисты указывают на чрезмерно широкое применение модели, что может приводить к упрощенному пониманию сложных системных процессов. Кроме того, сама метафора «дыр» не всегда достаточно точно отражает динамические и нелинейные природу взаимодействия факторов риска в реальных ситуациях. Зачастую идентификация и устранение «дыр» требует дополнительных инструментов и подходов, таких как углубленный анализ причин, системное мышление, построение диаграмм типов «боу-тай» и других моделей. Модель лучше всего использовать как один из нескольких взаимодополняющих инструментов анализа.
Будущее модели и практические рекомендации Современные тенденции развития безопасности и управления рисками предполагают усиление интеграции модели швейцарского сыра с другими методологиями и программными решениями. В частности, цифровизация и применение искусственного интеллекта позволяют заранее выявлять латентные ошибки и динамически контролировать состояние систем. Организациям рекомендуется не ограничиваться пассивным использованием модели, а активно внедрять принципы многоуровневой защиты: создавать избыточные меры, обеспечивать обучение персонала, развивать культуру безопасности и постоянно анализировать собственные процессы на предмет уязвимостей. Таким образом, модель швейцарского сыра представляет собой мощный инструмент для понимания и эффективного управления рисками в самых разных сферах. Несмотря на некоторые ограничения, ее применение способствует снижению вероятности аварий и улучшению общей безопасности систем и процессов.
В современной действительности правильное понимание и использование этого подхода способны стать залогом надежной защиты от неожиданных и катастрофических событий.
