В современном мире сложные системы повсеместно присутствуют в нашей жизни. Банковские учреждения, программное обеспечение, транспортная инфраструктура — все эти структуры ежедневно сталкиваются с массой проблем, которые часто называют инцидентами или сбоями. Большинство людей склонны искать одну корневую причину, объясняющую возникновение каждой проблемы. Однако, как бы это ни казалось логичным, идея о существовании единственной корневой причины является мифом и зачастую просто упрощением на уровне бытового мышления. Чтобы понять, почему это так, стоит обратиться к парадоксам и легендам, наглядно демонстрирующим сложность и многослойность реальных систем.
В одной забавной истории о лепреконах рассказывается о компании, где новый сотрудник удивился, почему все сотрудники сразу же садятся в машины, как только прекращается дождь. Менеджер объяснил, что люди ждут появления радуги, ведь славится история о том, что у каждого лепрекона есть горшок с золотом в конце радуги. Процедура компании состоит в том, чтобы проследить радугу до источника, найти золото и таким образом претворить в жизнь мечту о досрочном выходе на пенсию. В конце концов, новичок задумался, если все так часто находят золото, то почему же все еще работают? Этот анекдот помогает разоблачить иллюзию простых решений сложных проблем. Ситуация с так называемым «корневым анализом причин» в IT-сфере подобна этой истории.
Когда происходит сбой, сотрудники собираются и пытаются найти основную причину проблемы, используя метод «пять почему». Каждый последующий вопрос направлен на выяснение причины предыдущего, что создает ложное ощущение, что в итоге удается найти и устранить главную причину. Менеджер убежден, что систематическое устранение этих корневых причин позволит навсегда избавиться от инцидентов. Однако сотрудники замечают, что инциденты продолжают возникать снова и снова, несмотря на проведённые расследования и исправления. Аналогично с золотом лепреконов — обещанные результаты не наступают, потому что сама идея упрощена и не учитывает многослойную динамику сложных систем.
Эта метафора отсылает к фундаментальной работе Ричарда Кука «Как ломаются сложные системы». В своей статье он утверждает, что сложные системы по определению ненадежны и постоянно функционируют в состоянии деградации. Эти системы неизбежно подвержены постоянным мелким сбоям, которые чаще всего не приводят к масштабным катастрофам благодаря многоуровневым защитным механизмам. Каждая линия обороны в системе имеет свои недостатки, но именно комбинация нескольких несовершенств, пересекающихся в определённое время, приводит к серьёзным инцидентам. Важно понимать, что не существует одиночной причины, которая вызвала бы крупный сбой.
Это всегда результат сложного сплетения факторов и случайностей. Попытка выделить единственную корневую причину после аварии — это не столько техническая задача, сколько социальный механизм поиска виноватого. Это часто приводит к тому, что реальные системные проблемы замыкаются, а для исправлений вводятся новые процедуры, правила и проверки. Каждый такой шаг добавляет системе дополнительную сложность, а значит, порождает новые потенциальные источники сбоев. Ещё один важный аспект — социальная потребность найти виноватого, которую можно назвать процессом козла отпущения.
Этот процесс не только не помогает устранить реальные причины проблем, но и отвлекает от понимания глубинных закономерностей, которые влекут за собой сбои. К сожалению, концепция корневых причин часто оправдывает именно такой подход, создавая иллюзию достижения контроля и безопасности. В качестве альтернативы поиску одиночных виновников Кук и другие эксперты предлагают использовать модели, учитывающие множественные факторы и взаимодействия. Одной из наиболее известных является «модель швейцарского сыра». В этой метафоре каждый слой обороны представляет собой ломтик сыра, а дырки на этих ломтиках символизируют уязвимости.
Только когда все уязвимости совпадают, сбой проникает через все слои и приводит к аварии. Иными словами, системы не просто выстраивают защиту вокруг отдельных рисков, а создают многоуровневую сеть взаимосвязанных барьеров, призванных предотвратить катастрофу. Понимание того, что сбои — это естественная часть эксплуатации сложных систем, меняет подход и философию управления рисками. Вместо поисков одного виновного и установления жёстких ограничений, следует создавать гибкие, адаптивные системы с возможностями для восстановления и минимизации ущерба. Нужно инвестировать в обучение команд, улучшение коммуникации, а также оптимизацию процессов выявления и быстрой реакции на проблемы.
В профессиональной сфере часто можно встретить представители, убеждённые в необходимости тщательного анализа корневых причин для предотвращения инцидентов. Однако практический опыт показывает, что бесконечное фиксирование и исправление поверхностных причин ведёт лишь к усложнению системы и появлению новых точек отказа. Лучшая стратегия — взглянуть на систему как на живой организм, подверженный воздействию множества факторов как внутренних, так и внешних. Применение этих идей имеет принципиальное значение в разработке программного обеспечения, банковской сфере, авиастроении и других отраслях, где безопасность и стабильность стоят на первом месте. Вместо того чтобы искать «волшебное» решение, необходимо признавать, что риски — неотъемлемая часть работы, и единственный путь — это постоянное совершенствование и адаптация.
В заключение, возвращаясь к истории с лепреконами и древними сказаниями, можно сказать, что надежды на быстрый и простой ответ, будь то золотой горшок или корневая причина сбоя, — иллюзия. Реальность гораздо сложнее и требует от специалистов глубокого понимания, терпения и многогранного подхода. Вместо попыток упростить проблему, лучше принять её сложность и учиться управлять ей с помощью современных моделей и методов. Такой подход позволит не только снизить количество инцидентов, но и повысить устойчивость систем к неизбежным сбоям, создавая более безопасные и надёжные технологии и бизнес-процессы.
