Одним из самых тревожных событий в современной авиации стала разгерметизация в воздухе, произошедшая на борту Boeing 737 MAX авиакомпании Alaska Airlines в начале 2024 года. Исследование и расследование происшествия выявили ряд системных проблем в сфере безопасности и качества производства. Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) обвинил Boeing в недостаточном контроле и отсутствии должных протоколов, что в конечном итоге привело к чрезвычайной ситуации. Этот случай также поставил под сомнение компетентность регуляторов, прежде всего Федерального управления гражданской авиации (FAA). Минувшие полтора года после инцидента стали для обеих организаций временем переосмысления и реформ, направленных на повышение безопасности воздушных судов и предотвращение подобных аварий в будущем.
Сам инцидент произошёл 5 января 2024 года, когда самолет Alaska Airlines Flight 1282, направлявшийся из Портленда в Калифорнию, в пассажирском салоне внезапно ощутил резкое изменение давления воздуха. Через несколько минут после взлёта из фюзеляжа была выброшена дверная панель, известная как дверной заглушитель (door plug panel). Этот внезапный выброс вызвал мгновенную разгерметизацию салона, что сопровождалось высасыванием мелких предметов, например мобильных телефонов и сумок, наружу. Самолету удалось благополучно вернуться в аэропорт Портленд и совершить экстренную посадку, при этом никто из 177 пассажиров, в том числе несколько детей и младенцев, не получил серьезных травм. Однако этот случай не только показал чудеса хладнокровия и мастерства экипажа, но и вскрыл глубокие изъяны в производственных процессах и системе контроля качества Boeing.
В ходе расследования NTSB были обнаружены серьезные недостатки в производственном процессе в заводе Boeing, расположенном в городе Рентон, штат Вашингтон, где 737 MAX собирается. Основной причиной происшествия была названа неправильная установка дверной панели. В частности, четыре болта, которые должны были надёжно фиксировать панель на месте, отсутствовали. Их потеря или утеря с сопровождением отсутствия реестров и документальной фиксации означала фатальную уязвимость, которая могла вызвать отказ оборудования в полёте. Удивительно, что даже один из этих отсутствующих болтов мог предотвратить инцидент.
Однако Boeing так и не смог предоставить точной информации о том, кто конкретно нес ответственность за снятие и повторную установку дверной панели, поскольку система учёта и контроля оказалась недостаточно эффективной и непрозрачной. Комитет NTSB жёстко раскритиковал Boeing за то, что компания полагалась на человеческий фактор, допуская возможность единой точки отказа. Другими словами, отсутствие документации и контрольных проверок означало, что одна ошибка или упущение могло привести к катастрофическим последствиям. В этот же ряд было поставлено и Федеральное управление гражданской авиации, которое не сумело своевременно выявить системные проблемы и недостатки в производстве, а также не нарастило должный надзор за качеством, несмотря на многочисленные предупреждения. Особое внимание в отчёте уделяется кадровому кризису на заводе Boeing, который вызвали последствия пандемии COVID-19.
Многие опытные специалисты были вынуждены уйти в отставку или сменили место работы, что привело к дефициту квалифицированных работников. Новый персонал часто не имел достаточного опыта или формального обучения, необходимого для проведения сложных и ответственных операций по сборке. Исследователи отметили, что из всей команды работников, задействованных на части завода, связанной с установкой дверного заглушителя, только один специалист имел опыт подобных операций, и он в момент снятия панели был в отпуске. После инцидента последовала кадровая чистка в высших эшелонах управления Boeing: бывший генеральный директор Дэйв Кэлхаун объявил о своем уходе, а новая команда, пришедшая на смену, начала реализацию масштабных программ по повышению уровня обучения сотрудников и улучшению контроля качества продукции. Ниже руководства были внедрены продвинутые протоколы, направленные на устранение пробелов в безопасности и устранение человеческого фактора как единственной линии защиты.
Генеральный директор по текущему времени Келли Ортберг получил одобрение за создание нового фокуса на безопасности и качество, хотя эксперты подчёркивают, что путь к полной реабилитации компании ещё предстоит. FAA также усилило контроль за заводом в Рентоне, установив временные ограничения на месячное производство 737 MAX, оставляя лимит на уровне 38 единиц в месяц. Агентство заявило, что ограничения будут сняты только после того, как будут уверены в устойчивом улучшении качества и безопасности. Такие меры считаются беспрецедентными и направлены на недопущение повторения подобных инцидентов в будущем. Стоит отметить, что инцидент на борту Alaska Airlines не стал трагедией только благодаря счастливому стечению обстоятельств – самолёт находился на высоте 15 000 футов, а не на стандартной крейсерской высоте около 35 000 футов.
Разгерметизация на больших высотах могла привести к катастрофическим последствиям, включая гибель людей. Благодаря мастерству экипажа пассажиры были эвакуированы без потерь, однако уроки происшествия не должны быть забыты и призывают всех участников авиационной отрасли к усилению мер безопасности. Стоит подчеркнуть, что инцидент с дверной панелью стал серьёзным ударом по репутации Boeing, которая пыталась восстановить доверие после двух трагических авиакатастроф с моделями 737 MAX в 2018 и 2019 годах, унесших жизни более трехсот человек. Для компании это означало необходимость пересмотра глобальной стратегии безопасности, улучшения процессов контроля и ответственного отношения к обучению персонала. В целом ситуация с взрывом дверной панели Boeing 737 MAX стала ярким примером того, как отсутствие надлежащего контроля качества и слабые протоколы безопасности могут привести к аварийным ситуациям, которые потенциально угрожают жизни пассажиров и экипажа.
Она продемонстрировала важность не только технических новшеств и модернизаций, но и системного подхода к обучению, документированию и ответственному управлению на всех стадиях производства и эксплуатации воздушных судов. В ответ на этот вызов как Boeing, так и FAA предпринимают значительные усилия по повышению стандартов. Их успехи в перестройке процессов и культуре безопасности во многом определят будущее всей авиационной индустрии. Тем не менее, данный случай ещё раз напоминает, что безопасность в авиации – это не просто выполнение минимальных требований, а постоянная работа над устранением уязвимостей, инвестирование в квалификацию персонала и развитие надёжных систем контроля.
